금융민원·분쟁 사실관계 정리표 양식

일반 예시 · 보험회사 공식 청구서와 다릅니다. 임의 기재·사실 왜곡은 금지합니다.
사고와 심사 과정을 시간순서로 정리한 뒤 요청사항과 쟁점을 요약합니다. 기관 공식 신청서를 대신하지 않습니다.

1. 신청 취지

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2. 계약·당사자 관계

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3. 사고 일지

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4. 제출·보완 이력

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5. 조사·결과 통지

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6. 보험사 주장

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7. 본인 주장

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8. 쟁점별 증거번호

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9. 기타 진행 절차

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작성 전 확인: 모르는 사실은 미확인, 추정은 추정으로 표시하세요. 실제 제출은 보험사의 공식 경로에서 진행합니다.